A negativa quase sempre chega em um momento ruim: com a cirurgia marcada, o tratamento prestes a começar ou a internação em curso. E costuma vir com uma justificativa de aparência técnica — “procedimento não consta no rol da ANS”, “tratamento experimental”, “doença preexistente”, “carência”. Nem toda negativa se sustenta, e cada um desses fundamentos tem análise própria.
O rol da ANS não é mais uma lista fechada
Esse é o ponto que mais mudou nos últimos anos, e que muitas pessoas ainda desconhecem. Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol seria, em regra, taxativo. Poucos meses depois, o Congresso respondeu: a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu que o rol da ANS é referência básica.
A lei fixou critérios para a cobertura de tratamento fora da lista: exige prescrição médica e, alternativamente, comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecimento nacional ou internacional.
Na prática, isso desloca a discussão: deixa de ser “está ou não está na lista” e passa a ser “há prescrição médica e respaldo científico”. O tema continua sendo objeto de decisões judiciais, e o desfecho depende da prova produzida em cada caso.
A negativa por escrito é o documento mais importante
E é justamente o que as operadoras costumam evitar fornecer. A recusa vem por telefone, o atendente explica de viva-voz, e não sobra registro. Peça sempre a negativa por escrito. Se recusarem, peça o número do protocolo e anote a data e o horário da ligação — o protocolo é rastreável e vale como prova de que houve a recusa.
O que reunir
Nesse tipo de demanda, a prova técnica costuma decidir o resultado. O que faz diferença:
- Relatório médico detalhado — não o pedido de uma linha. O relatório precisa dizer o diagnóstico, por que aquele tratamento específico foi indicado, o que já foi tentado antes e qual o risco de aguardar.
- Exames que embasam a indicação.
- A negativa por escrito ou o número de protocolo.
- Contrato do plano e comprovantes de pagamento em dia.
O relatório médico é o item que mais falta e o que mais pesa. Vale conversar com o médico explicando que o documento vai instruir um pedido — e que a descrição do risco de espera precisa constar.
Quando o caso não pode esperar
Boa parte dessas situações não comporta o tempo normal de um processo. Havendo prova da necessidade e do risco, é possível pedir tutela de urgência: uma decisão que o juízo pode conceder logo no início, antes mesmo de ouvir a operadora, quando presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil — probabilidade do direito e perigo de dano.
É por isso que a qualidade do relatório médico importa tanto: nesse momento inicial, o juízo decide com o que está nos autos.
Outras negativas frequentes
- Reajuste por mudança de faixa etária tido por abusivo
- Rescisão unilateral do contrato pela operadora
- Negativa de internação, de UTI ou de atendimento domiciliar
- Descredenciamento de hospital sem substituição equivalente
- Limitação de sessões de terapia
Este texto descreve a legislação em termos gerais e tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui a análise do caso concreto, não constitui consulta jurídica nem promessa de resultado.