Direito da Saúde

O que abrange

Atuação na defesa de pessoas físicas diante de planos de saúde, seguradoras e do poder público, quando o acesso a tratamento, procedimento ou medicamento é negado ou dificultado.

Negativa de cobertura

É a demanda mais frequente. A recusa costuma vir fundada em ausência do procedimento no rol da ANS, em alegação de doença preexistente, em carência ou em enquadramento do tratamento como experimental. Cada um desses fundamentos comporta análise própria, e a recusa nem sempre se sustenta.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer critérios de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia à luz das evidências científicas ou existentes recomendações de órgãos técnicos reconhecidos.

Outras situações

• Reajuste de mensalidade tido por abusivo, especialmente por mudança de faixa etária
• Rescisão unilateral do contrato pela operadora
• Negativa de internação, de UTI ou de home care
• Descredenciamento de hospital ou de médico sem a devida substituição
• Fornecimento de medicamento de alto custo pelo poder público
• Erro médico e falha na prestação do serviço de saúde

Urgência

Boa parte dessas demandas não comporta espera. Havendo prova da necessidade e do risco, é possível pedir tutela de urgência, decisão que o juízo pode conceder no início do processo, antes de ouvir a outra parte, quando presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

O que reunir

A prova técnica é decisiva nessas ações. Costumam ser necessários:

• Relatório médico detalhado, com o diagnóstico, a indicação do tratamento e a justificativa da urgência
• Pedido médico e exames que embasam a indicação
• A negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do atendimento em que foi comunicada
• Contrato do plano e comprovantes de pagamento em dia

A negativa por escrito é o documento que as operadoras costumam evitar fornecer. Se ela vier apenas por telefone, peça o número do protocolo e registre a data e o horário.

Este texto descreve a legislação em termos gerais e tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui a análise do caso concreto, não constitui consulta jurídica nem promessa de resultado.